Historia Clínica
Caso Clínico preparado por Dres.:
Alvaro Franco Ricaurte. (Residente de Tercer Año de la Especialización Clínica en Ortodoncia)
Lina Marcela Castaño R. (Residente de Segundo Año de la Especialización Clínica en Cirugía Oral y Maxilofacial)
ASESORES:
Dr. José Dominguez, Cirujano Maxilofacial
Dra. Sandra Jaramillo Cirujana Maxilofacial
Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista
Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista
Dr. Rodrigo del Pozo, Ortodoncista
Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo
Dr. Julio Hoyos, Sicólogo
Lizbeth Murillo, Sicóloga practicante
HISTORIA CLÍNICA
1. IDENTIFICACIÓN
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Medellín, 20 de Enero de 1988
EDAD: 20 años
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: Medellín Barrio El Salvador
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Cotizante
OCUPACIÓN: Ayudante de producción en una empresa de fabricación de envases metálicos (Noel)
GRADO DE ESCOLARIDAD: Bachiller.
FUENTE DE INFORMACIÓN: El paciente
2. MOTIVO DE CONSULTA
“cuando como tengo que jugar con la comida, tengo que buscar para donde voy a comer; además tener una dentadura bien presentada, no con un diente por encima del otro”
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Relata compromiso de tipo funcional al no poder realizar una buena masticación y trituración de los alimentos, además mordisqueo constante de los carrillos; El paciente hizo evidente su problema posterior a una revisión con odontólogo general y este le comento de su prognatismo y oclusión alterada, a partir de este punto estuvo más consciente del posicionamiento de los dientes, oclusión, relaciones interarco y prognatismo mandibular, sin embargo está muy consciente o afirma que el ve que su problema no es tan grave como el de algunos familiares, compañeros del trabajo entre otros.
4. ANTECEDENTES MÉDICO-ODONTOLÓGICOS PERSONALES
MÉDICOS:
Tratamiento médico actual: (-)
Hematológicos: (-)
Quirúrgicos: (+)
Traumatismo: (+)
Hospitalarios:(-)
Farmacológicos:(+)
Alérgicos: (+)
Respiratorios: (+)
Otros: (-)
Observaciones:
A los tres años de edad le realizaron cirugía para tubos de ventilación en los oídos; tuvo varicela a los 16 años. Sufre de rinitis alérgica la cual controla con Loratadina. A los 14 años jugando futbol recibió golpe contundente en nariz
ODONTOLÓGICOS:
Solo ha recibido tratamiento de operatoria y ha participado en programas de promoción y prevención.
Se cepilla cuatro veces al día y usa la seda dental una vez por semana.
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuela Paterna, Padre, y 4 tías paternas: Diabetes Mellitus insulino dependiente
Tía Familia Paterna Ca (no recuerda que tipo)
Tío familia paterna rasgo prognata
Primo familia paterna rasgo prognata (a quien le realizaron cirugía ortognática hace 1 año)
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
El paciente es hijo único, vive con su madre y abuela en casa propia, estrato 3; el mantenimiento del hogar es a cargo de los 3 integrantes, el tratamiento va a ser costeado por su familia materna.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, orientado, colaborador. Responde coherentemente al interrogatorio. Coordinación motora normal. Piel trigueña, hidratado . Tipo corporal mesomorfo. Posición postural: Descenso del hombro derecho.
Estatura 1.80mt Peso 73 kg.
8. EXAMEN FACIAL
Índice craneal: 85.39% indica cráneo braquicefálico
Índice facial: 117.5% indica rostro leptoprosópico
A. ANÁLISIS FRONTAL:
Simetría: presenta predominio transversal derecho y vertical izquierdo.
Orejas: ambas con inserción en tercio medio, con buena definición de pliegues antihélix, concha pequeña y ángulo cefaloconchal normal.
Ojos: ovalados, de tamaño pequeño, plano bipupilar simétrico.
Nariz: perfil nasal recto.
Evaluación extranasal:
Piel gruesa, dorso recto con nasion deprimido. Laterorrinia grado I rama larga derecha. Región paranasal con atrofia. Luxación del borde caudal septal a la derecha. Base nasal ancha, punta nasal bien definida.
Evaluación intranasal:
Desviación de tabique nasal hacia la derecha tipo cresta basal, mucosa nasal pálida, presenta várices y cornetes hipertróficos bilaterales
Labios: Superior e inferior de consistencia y coloración normal, Arco de cupido bien definido. Plano bicomisural descendido a la izquierda. Distancia interlabial en reposo: 3 mm.
Grosor del labio superior: 9 mm.
Grosor del labio inferior: 10.5 mm.
Exposición de incisivos en reposo: 0.5 en 21 mm y 1 mm en 11.
Sonrisa: Línea de sonrisa papilar en anteriores y coronal en posteriores, expone el 100% de los incisivos superiores.
Plano oclusal: descendido a la izquierda 4mm.
Mentón: lóbulos simétricos, levemente desviado a la derecha.
Línea media facial: Asimétrica por leve desviación del mentón a la derecha.
Tercio medio de cara: región malar normal y paranasal hipoplásica.
B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: Recto en reposo y cóncavo en máxima intercuspidación.
Tipo facial: Ortognático en reposo y divergente anterior en máxima intercuspidación.
Ángulo nasolabial: disminuido (94°)
Ángulo frontonasal: obtuso (144º).
Labios: labios bien posicionados. Distancia interlabial en reposo: 3 mm. Labio inferior con proquelia, expone 2mm de mucosa labial
Región paranasal: hipoplásica.
Región malar: normal.
Región infraorbitaria: normal.
Surco mentolabial: normal
Mentón: normal.
Distancia mentón cuello: 47.5 mm en reposo y 51 mm en máxima intercuspidacion
Grado de lipodistrofia: I
C. ANÁLISIS FUNCIONAL:
Respiración: mixta con predominio nasal
Fonación: rotacismo leve.
Deglución: Empuje lingual simple.
Masticación: Bilateral con predominio derecho.
Hábitos: ninguno, tabaquismo (-), Licor (-)
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO:
A. A.T.M:
ATM derecha e izquierda SLA (sin lesión aparente)
Apertura máxima: 55mm.
Patrón de apertura y cierre: desviación hacia la derecha al final de la apertura recuperando el centro al final de esta. inicio del movimiento de cierre recto con desviación a la derecha, retomando el centro al final del movimiento.
Palpación muscular: buena tonicidad de maseteros, temporales y pterigoideo interno, vertex normal
Ausencia de brincos o ruidos articulares.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES
Perdida de continuidad del epitelio en mucosa labial inferior y superior del lado izquierdo de 1mm de diámetro aproximadamente, con halo eritematoso cubierto por una membrana blanquecina, bordes definidos y regulares. En úvula en región derecha también presenta otra lesión con características similares, al igual que en región media de borde lateral izquierdo de lengua. Mallampati grado III. Úvula grado I. Amígdalas grado I. El resto de tejidos blandos presentan normalidad.
C. TEJIDOS PERIODONTALES:
Edema y eritema marginal y papilar leve generalizado.
Biotipo periodontal: promedio superior e inferior delgado.
Buena higiene oral. Presencia de placa blanda en lingual de anteroinferiores. Al sondaje todos los dientes presentaron profundidad normal y no presentó sangrado.
D. TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:
— 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 —
— 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 —
Sin erupcionar (—): 18, 28, 38, 48.
Ausentes (I) Ninguno
Obturaciones: Amalgama MOVPD en mal estado sin anatomía en 16.
No hay caries ni alteraciones del tejido pulpar.
Sellantes en 14, 36 y 46.
Manchas blancas en cervico vestibular de posteriores superiores e inferiores y en 31 incisovestibular de mayor tamaño.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR
Forma: cuadrado.
Tamaño: mediano.
Simetría: Asimétrico anteroposteriormente, con dientes del lado izquierdo en una posición más anterior que los del lado derecho y transversalmente con el lado izquierdo más ancho que el lado derecho.
Apiñamiento: 13, 12, 21, 22, 23
Espaciamiento: 26/27 0.5mm
Rotaciones: 17 MV, 16 MP, 15 MP, 13 MV, 12DP, 23 MV
Inclinaciones: 17V,13 V, 21V, 22P, 27V.
Desnivel rebordes marginales: Generalizado entre todos los premolares y molares.
ARCO INFERIOR
Forma: Ovoide.
Tamaño: Grande.
Simetría: Asimétrico transversalmente con el lado derecho más estrecho que el izquierdo a nivel de primeros molares y asimétrico anteroposteriormente con dientes del lado derecho posicionados mas anteriormente que los del lado izquierdo.
Apiñamiento: 33, 32, 31, 41, 42 y 43.
Espaciamiento: ninguno
Rotaciones: 35 ML, 33 MV, 43 DL.
Inclinaciones: Dientes con inclinación lingual excepto 33, 31 y 43
Desnivel rebordes marginales: Generalizado entre todos los premolares y molares.
PLANO TRANSVERSAL
Distancia intermolar: superior 41.6 mm inferior 43.8 mm
Distancia intercanina: superior 35 mm inferior 24 mm
Linea media superior coincide con la facial, inferior desviada a la izquierda 1mm.
Mordida cruzada posterior bilateral excepto 23 con 34 y 35.
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal (overjet): -5 mm. (11-41) -6.5 (21-31).
Mordida cruzada anterior total
Lado derecho: Relación dental diente a dos dientes, molar clase III a 7.5mm de clase I y canina clase III a 10.5mm de clase I
Lado izquierdo: Relación dental diente a dos dientes, molar clase III a 7mm de clase I y canina clase III a 10mm de clase I
PLANO VERTICAL:
Overbite: 3mm 37.5 % (11/41). invertido
Curva de Spee: 2.5 mm izquierda 3mm derecha.
Espacio libre interoclusal: 9mm
F. OCLUSIÓN DINÁMICA:
No hay deflexión mandibular.
Lateralidad derecha: Contacto en lado de trabajo: No presenta
Contactos en lado de balance: 26/37
Lateralidad izquierda Contactos en lado de trabajo: No presenta
Contactos en lado de balance: 15/47
Máxima protrusiva: 12mm (11-41), 7mm real (overjet de -5mm). Protrusión guiada por posteriores.
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
A. ANÁLISIS DE SANIN Y SAVARA
Indica dientes de tamaño promedio en el arco superior, excepto incisivos centrales que son de tamaño grande e incisivos laterales de tamaño pequeño; en el arco inferior presenta dientes de tamaño promedio excepto los segundos molares que son de tamaño grande.
B. ANÁLISIS DE BOLTON
BOLTON TOTAL: 91.87% indica un exceso mandibular de 0.6mm
BOLTON ANTERIOR: 75.84%indica un exceso maxilar de 0.9mm
C. ANÁLISIS DE ESPACIO
ANÁLISIS DE ESPACIO QUE SE LOGRARÁ POR EXPANSIÓN MÁXIMA EN EL ARCO INFERIOR (Wala Ridge)
Cálculo de espacio por expansión de primeros molares
WALA: 60.8(-4) = 56.8 FA-FA: 55.2
Cálculo: 56.8 - 55.2 = 1.6 x 0.25 = 0.4 mm
Expansión programada: 1.6 mm
Incremento en longitud de arco: 0.4 mm (0.2 mm por hemiarco)
Cálculo de espacio por expansión de segundos premolares
WALA: 50.2 (-2.6) = 47.6 FA-FA: 46.1
Cálculo: 47.6 - 46.1 = 1.5 x 0.5 = 0.75 mm
Expansión programada: 1.5 mm
Incremento en longitud de arco: 0.75 mm (0.375 mm por hemiarco)
Cálculo de espacio por expansión de primeros premolares
WALA: 42.2 (-1.6) = 40.6 FA-FA: 38
Cálculo: 40.6 – 38 = 2.6 x 0.75= 1.95 mm
Expansión programada: 2.6 mm
Incremento en longitud de arco: 1.95 mm (0.975 mm por hemiarco)
Cálculo de espacio por expansión de caninos
WALA: 33 (-1) = 32 FA-FA: 29
Cálculo: 32 – 29 = 3x1 = 3 mm
Expansión programada: 3mm
Incremento en longitud de arco: 3 mm (1.5 mm por hemiarco)
Incremento en longitud de arco total: 0.4mm + 0.75mm + 1.95 mm + 3 mm: 6.1mm
Incremento en longitud de arco por hemiarco inferior: 6.1 mm /2: 3.05 mm
Aunque en el paciente no se busca expansión máxima en el arco inferior porque se aumentaría demasiado la discrepancia transversal que existe entre ambos arcos y porque sobraría mucho espacio luego de realizada la expansión (puesto que el paciente presenta un apiñamiento leve), este análisis es útil para determinar el grado de verticalización posible en los primeros molares inferiores; mediante este análisis se obtiene que se pueden verticalizar (vestibularizándolos) 0.8 mm.
ANÁLISIS DE EXPANSIÓN NECESARIA EN EL ARCO SUPERIOR E INCREMENTO EN LONGITUD DE ARCO
Una vez obtenido el dato de que solo se pude verticalizar los molares inferiores 0.8mm en cada hemiarcarda inferior se trasladó esto a la predeterminación de la radiografía PA del paciente; luego se realizó una predeterminación calculando la expansión necesaria a nivel de primeros molares superiores para que las cúspides vestibulares de estos ocluyeran por vestibular de sus antagonistas inferiores, y que las cúspides bucales de los primeros molares inferiores ocluyeran en las fosas centrales de los primeros molares superiores. Mediante este cálculo se determinó que era necesaria una expansión de 4mm en cada hemiarcada superior a nivel de primeros molares.
Una vez obtenidos estos datos se realizó el setup ortodóncico de la arcada inferior de acuerdo a lo planeado, para luego de esto proceder a realizar el setup ortodóncico y el cálculo de la expansión necesaria en el arco superior hasta obtener un buen acople transversal, obteniendo los siguientes datos:
Distancia inicial 16/26:41.6 mm Distancia16/26 en setup:49.6mm Expansión necesaria: 8mm, es decir 4mm en cada hemiarcada
Distancia inicial 15/25:37.5 mm Distancia15/25 en setup:43mm Expansión necesaria: 5.5mm, es decir 2.7mm en cada hemiarcada
Distancia inicial 14/24:33.6 mm Distancia14/24 en setup:37.6mm Expansión necesaria: 4mm, es decir 2mm en cada hemiarcada
Distancia inicial 13/23:35 mm Distancia13/23 en setup:35mm Expansión necesaria: 0mm
Nota: las distancias en molares fueron tomadas en fosa central, y en premolares en la unión de las crestas triangulares, es decir, en la mitad mesiodistal del surco de desarrollo.
Teniendo en cuenta la norma para el incremento obtenido en la longitud de arco superior con la expansión —por cada 3mm de expansión en molares se incrementa 1mm la longitud de arco (3:1), en premolares por cada 2mm de expansión se incrementa 1mm la longitud de arco (2:1), y en caninos por cada 1mm de expansión se incrementa 1mm (1:1)— al realizar el cálculo se obtiene lo siguiente:
Expansión necesaria a nivel de 16/26: 4mmpor hemiarcada Incremento en longitud de arco: 1.3mm por hemiarcada
Expansión necesaria a nivel de 15/25: 2.7mm por hemiarcada Incremento en longitud de arco: 1.3mm por hemiarcada
Expansión necesaria a nivel de 14/24: 2mmpor hemiarcada Incremento en longitud de arco: 1 mm por hemiarcada
Expansión necesaria a nivel de 13/23: 0mmpor hemiarcada Incremento en longitud de arco: 0mm por hemiarcada
De lo anterior se obtiene que el incremento en longitud del arco superior logrado con la expansión sería de 3.6mm(1.3+1.3+1) por hemiarcada.
D. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Fórmula dental:
18 28
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
48 38
Ausentes(--): Ninguno
Sin erupcionar: 18, 28, 38, 48.
Septum nasal y fosas nasales sin buena definición radiográfica. El seno maxilar derecho se observa con mayor velamiento radiográfico.. Longitud del cuerpo mandibular derecho más largo que el izquierdo aproximadamente 8 mm. Longitud de la rama mandibular izquierda más larga que la derecha 6 mm. La línea media dental inferior se encuentra desviada a la izquierda 1mm con respecto a la facial.
Maxilar superior: presenta 16 dientes permanentes , desde 17 a 27 en estadio de Nolla 10, 18 y 28 en estadio de Nolla 9 ; no presenta divergencia radicular y existe convergencia radicular entre incisivos centrales y laterales superiores, y entre 13/14 y 15/16. Proporción corona-raíz de 1:2 en todos los dientes.
Mandíbula: Se observan 16 dientes permanentes, 38 y 48 en estadio de Nolla 8, los demás en estadio de Nolla 10. Presenta divergencia radicular entre premolares bilateral y convergencia radicular entre 44/43; 44 con dilaceración radicular hacia mesial. Proporción corona-raíz de 1:2 en todos los dientes, excepto en 37 y 47 que es de 1:1.5
MEDIDAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (F. de O. 19/08/08)
E. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
BASE DE CRÁNEO: Tamaño normal con ligera inclinación cefálica.
MAXILAR SUPERIOR: Tamaño normal. Se encuentra ligeramente protruido, no presenta rotaciones.
MAXILAR INFERIOR: El tamaño del cuerpo mandibular se encuentra aumentado proporcionalmente con la distancia S-N; posición anteroposterior adelantada según SNB, SN- Pog, FH –Pog y perpendicular de Nasión a Pogonion.
Longitud de la rama mandibular se encuentra aumentada y ángulo goníaco inferior indica rotación horaria y también la relación del plano mandibular con los planos SN y FH.
MALAR: Tamaño y posición normal
NORMA MCNAMARA: Maxilar pequeño, mandíbula grande y altura facial anteroinferior aumentada según las normas compuestas.
RELACION INTERMAXILAR: Wits de -17 mm, lo cual indica una maloclusión esquelética de clase III.
DENTO-ALVEOLAR:
SUPERIOR: Incisivos superiores se encuentran levemente proinclinados, con posición vertical normal tanto en molares como en incisivos.
INFERIOR: Retroinclinación y protrusión de incisivos inferiores, molares en buena posición vertical.
TEJIDOS BLANDOS: En general el paciente presenta unos tejidos blandos gruesos, nariz pequeña, ángulo nasolabial disminuido y protrusión mandibular y espesor de mentón aumentado.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (F. de O. 19/08/08)
F. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA POSTEROANTERIOREl nivel de los planos cigomático oclusal y base del maxilar se encuentran nivelados, mentón centrado, plano cigomático frontal descendido a la derecha 3mm, el plano condilar descendido a la derecha 1mm, y el plano antegonial descendido a la derecha 4mm. La distancia Crista Galli – Ag se encuentra 5mm aumentada del lado derecho, las demás medidas conservan armonía entre sí.
Según la medida que propone Ricketts para evaluar el desarrollo transversal del maxilar el paciente presenta una discrepancia transversal entre el maxilar y la mandíbula de 7mm, siendo mayor esta discrepancia al lado derecho.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR (F. de O. 19/08/08)
11. LISTADO DE HALLAZGOS:SISTÉMICO:
Rinitis alérgica
OROFUNCIONAL:
Respiración: mixta con predominio nasal
Fonación: rotacismo leve.
Deglución: Empuje lingual simple.
Masticación: Bilateral con predominio derecho.
FACIAL:
Índice craneal: Braquicefálico
Índice facial: Leptoprosopo
Perfil recto en reposo y cóncavo en máxima intercuspidación.
Tipo facial ortognático en reposo y divergente anterior en máxima intercuspidación
Predominio transversal derecho y vertical izquierdo.
Plano oclusal descendido a la izquierda
Hipoplasia paranasal
Ángulo nasolabial agudo
Orejas en normalidad, adecuada inserción, definición de pliegues antihélix y ángulo cefaloconchal normal
Punta nasal bien definida
Dorso recto
Proquelia inferior
Altura facial antero inferior aumentada
Mentón con lóbulos simetricos
Línea media facial asimétrica por leve desviación del mentón a la derecha
PERIODONTAL:
Inflamación de encía marginal y papilar leve generalizada asociada a presencia de factor irritativo local
Biotipo periodontal promedio superior e inferior delgado
TEJIDOS BLANDOS:
Estomatitis aftosa recurrente con la variante clínica herpetiforme
DENTAL Y OCLUSAL:
Presenta 28 dientes permanentes
Terceros molares no han hecho erupción.
Rotaciones, inclinaciones y desniveles de rebordes en ambos arcos.
Obturación en 16 MODVP en mal estado.
Incisivos superiores proinclinados.
Retroinclinación y protrusión de incisivos inferiores.
Arco superior e inferior asimétricos sagital y transversalmente.
La línea media dentaria superior coincide con la facial, inferior desviada a la izquierda 1mm.
Mordida cruzada posterior bilateral excepto 23/34-35.
Relaciones molares y caninas de clase III.
Sobremordida horizontal de -5mm (11/41) y -6.5 (21/31).
Mordida cruzada anterior total
Overbite: 3mm 37.5 % (11/41) invertido.
Curva de Spee: 2.5 mm izquierda 3mm derecha.
ATM:
ATM derecha e izquierda SLA
Apertura máxima: 55mm.
Patrón de apertura y cierre: desviación hacia la derecha al final de la apertura recuperando el centro al final de esta. Inicio del movimiento de cierre recto con desviación a la derecha, retomando el centro al final del movimiento
Palpación muscular: normal.
Ausencia de brincos o ruidos articulares.
ESQUELÉTICO:
Relación esquelética clase III en tamaño y posición debido a un prognatismo y protrusión mandibular.
Incisivos superiores proinclinados e inferiores retroinclinados
